Progetto di ricerca-intervento triennale: la qualità in oncologia

A project of research-intervention on quality of care in oncology

OBIETTIVI GENERALI E SINTESI PROGETTO

La Regione Piemonte ha attuato un progetto di riorganizzazione dell’assistenza oncologica secondo un modello di rete. In quest’ambito, è stato realizzato un progetto di elaborazione di linee-guida "evidence-based" per l'oncologia, basate su una revisione attenta delle migliori linee-guida esistenti, che attualmente riguarda le tre neoplasie epidemiologicamente più rilevanti, i tumori del colon-retto, del polmone e della mammella. Queste linee-guida costituiscono uno degli elementi di forza del progetto di attuazione della Rete Oncologica. Il presente progetto prevede una serie di ricerche-intervento, corrispondenti ad altrettanti gruppi di lavoro, che intendono contribuire a introdurre, entro la rete oncologica piemontese, attività di valutazione della qualità basate su una revisione sistematica delle prove scientifiche. Il programma è concepito come un insieme di sottoprogetti ciascuno dei quali coordinato da clinici o epidemiologi appartenenti a diverse strutture. Esso si caratterizza come un programma cooperativo. Ci attendiamo i seguenti risultati dal nostro progetto:
1.una maggiore familiarità degli oncologi piemontesi con i concetti dell’epidemiologia clinica e dell’Evidence-based Medicine, presupposto per qualunque forma di miglioramento dell’assistenza;
2.l’introduzione nella rete di un sistema di autovalutazione – già sperimentato nell’ambito degli screenings, del raggiungimento di obiettivi di qualità;
3.la limitazione dell’uso dei markers tumorali ai casi in cui esso è appropriato in base alle prove scientifiche;
4.l’introduzione di modalità di follow-up dei pazienti – almeno per alcuni tipi di tumori – basate su chiare prove scientifiche (e, in assenza di queste, la formulazione di ipotesi di ricerca);
5.l’identificazione degli ostacoli che si frappongono alla adozione delle linee-guida regionali da parte degli oncologi della rete;
6.una migliore comprensione dei problemi di qualità della vita incontrati dai pazienti che hanno avuto un tumore infantile, e delle conseguenti ricadute per la pianificazione dell’assistenza.

MATERIALI, METODI E RISULTATI ATTESI

PRIMO SOTTOPROGETTO: Applicazione e valutazione d’impatto delle linee-guida clinico-organizzative nell’assistenza oncologica regionale (A. Ponti, G. Ciccone, C. Senore)
Il sottoprogetto è strutturato in quattro parti, organicamente connesse tra loro:
a)Implementazione delle linee guida regionali;
b)Valutazione del miglioramento dell'appropriatezza clinica e degli esiti;
c)Valutazione del punto di vista degli operatori e degli utenti;
d)Valutazione dell'impatto economico ed organizzativo.
I metodi impiegati per la realizzazione del sottoprogetto prevedono:
- attività di formazione rivolta a gruppi locali (di polo oncologico) per favorire l'implementazione dei cambiamenti necessari;
- integrazione ed analisi dei sistemi informativi esistenti per la produzione di indicatori;
- disegno e coordinamento di progetti di "clinical audit" a livello dei poli oncologici;
- disegno e conduzione di studi campionari di valutazione del punto di vista degli operatori e degli utenti.

SECONDO SOTTOPROGETTO: Attività formative in Evidence-based Medicine (P. Vineis, A. Penna)
Scopo è avviare un programma di formazione continua in EBM per gli oncologi afferenti alla rete oncologica; formare un gruppo di docenti per ciascun polo; mettere a punto un modulo didattico; approfondire le peculiarità dell’oncologia nel campo dell’EBM.

TERZO SOTTOPROGETTO: Modalità innovative di produzione di linee-guida: l’esempio dei tumori rari (M. Aglietta, P. Vineis)
Le linee-guida esprimono conoscenze consolidate e hanno principalmente il fine di rendere più diffusi i trattamenti di buona qualità, ma possono essere affette da un ritardo nel trasferimento delle nuove acquisizioni scientifiche. Scopo di questo sottoprogetto è avviare, dentro la Rete italiana dei Tumori Rari, una metodologia per consentire una rapida valutazione delle nuove conoscenze diagnostiche e terapeutiche e la loro inclusione in linee-guida. Obiettivo è anche quello di approfondire gli aspetti metodologici del trasferimento delle conoscenze quando queste sono incomplete o frammentarie (evento frequente nel caso dei tumori rari).

QUARTO SOTTOPROGETTO: L’appropriatezza nell’uso dei markers tumorali nella Regione Piemonte: indagine e linee-guida (C. Plazzotta, O. Bertetto, P. Vineis)
Presso l’Ospedale Molinette è stata condotta un’ampia indagine che indica chiaramente un uso inappropriato dei markers tumorali, cui corrispondono disagi per i pazienti e un considerevole spreco di risorse. Scopo del sottoprogetto è quello di estendere l’indagine ad altri poli della Rete Oncologica, individuare le cause dell’inappropriatezza e proporre modalità per una sua riduzione.

QUINTO SOTTOPROGETTO: Le modalità di effettuazione dei follow-up: revisione delle prove scientifiche. (C. Senore, S. Comandone)
La Conferenza di Consenso di Bari (1995) per l’introduzione di linee-guida per il follow-up nel carcinoma della mammella attrasse l’attenzione sulla necessità di passare sistematicamente in rassegna le prove scientifiche al fine di razionalizzare le modalità di offerta di percorsi di follow-up per diversi tipi di tumori. La notevole eterogeneità di indicazioni date ai pazienti richiede che nell’ambito della Rete Oncologica si raggiunga un maggiore consenso sulle prove scientifiche che sorreggono i singoli comportamenti. Si propone pertanto di passare sistematicamente in rassegna le prove scientifiche a sostegno di diverse modalità di follow-up per i tumori più frequenti e di identificare argomenti prioritari sui quali avviare ricerche-intervento nell’ambito della rete oncologica.

SESTO SOTTOPROGETTO: Stato di salute e inserimento sociale delle persone sopravvissute ad un tumore maligno diagnosticato in età pediatrica in Piemonte: ricadute per il servizio sanitario (G. Pastore)

I tumori che insorgono in età pediatrica, benché siano eventi rari, rappresentano un impegno importante per il servizio sanitario sia per quanto riguarda le cure sia per il supporto dei pazienti guariti. Il Registro dei Tumori Infantili del Piemonte (RTIP) rileva i casi incidenti dal 1965 e costituisce la base per fornire al servizio sanitario informazioni sulla qualità di vita e sull'accesso ai servizi sanitari degli adulti guariti da una neoplasia pediatrica. AL 31.12.1998 sono stati registrati 3.370 casi. Il numero di casi è destinato a crescere in virtù del miglioramento della sopravvivenza di queste malattie e stimiamo sui dati del registro che la frequenza di adulti ‘guariti’ da un tumore in età pediatrica nel 2005 sarà di almeno 1.000 persone nella classe di età 20-39 anni e 300 nella classe 15-19 anni. E' importante acquisire dati utili all'organizzazione delle attività sanitarie, sociali e assistenziali che saranno richieste.
Si intende:
- valutare il grado di inserimento sociale, scolastico e lavorativo;
- valutare la frequenza di matrimoni/convivenze e la fertilità, i cui determinanti sono sia psicologici e sociali sia biologici;
- valutare la frequenza di effetti tardivi legati al tumore e alle terapie tra gli adulti che sono guariti da una neoplasia pediatrica;
- valutare la frequenza di accesso ai servizi sanitari.
Le modalità di conduzione dello studio comprenderanno sia l'invio di questionari ai medici di famiglia ed ai soggetti in studio per raccogliere informazioni sulla qualità di vita, l’inserimento sociale e la fertilità, sia l'analisi della frequenza di accesso ai servizi sanitari e di ricoveri attraverso procedure di linkage con la base dati delle Schede di Dimissione Ospedaliera e, ove disponibili con basi dati sul consumo di farmaci.
Questo studio consentirà di definire sia il prevedibile impegno per il servizio sanitario per l’assistenza ed il sostegno alle persone che sono state affette da neoplasia infantile, sia di proporre delle procedure che integrino il contributo dell’attività ospedaliera con quella dei medici di medicina generale.

STATO DI AVANZAMENTO AL 31/12/2013

Il progetto di durata triennale è iniziato a dicembre 2002, ed è terminato dopo un proroga di un anno a dicembre 2006. A novembre 2007 è stato pubblicato la relazione finale sulla qualità dell’assistenza alle pazienti con tumore della mammella e del colon. Sono stati pubblicati diversi articoli scientifici sui risultati dei vari sottoprogetti.

RISORSE E FINANZIAMENTI

Il progetto è interamente finanziato dalla Compagnia di San Paolo (Torino) nell’ambito del Bando di Finanziamento Oncologia.

COLLABORATORI

Giovannino CICCONE

Antonio PONTI

Nereo SEGNAN

Franco MERLETTI

Daniela ALESSI

Maria Piera MANO

Sabina PITARELLA

Mariano TOMATIS

Rita BORDON

Carlo SENORE

Paolo VINEIS

PUBBLICAZIONI

Articoli Scientifici:
1) Sacerdote C, Bordon R, Pitarella S, Mano MP, Baldi I, Casella D, Di Cuonzo D, Frigerio A, Milanesio L, Merletti F, Pagano E, Ricceri F, Rosso S, Segnan N, Tomatis M, Ciccone G, Vineis P, Ponti A. Compliance with clinical practice guidelines for breast cancer treatment: a population-based study of quality-of-care indicators in Italy. BMC Health Serv Res 2013; 13: 28.
2) Sacerdote C, Baldi I, Bertetto O, Dicuonzo D, Farina E, Pagano E, Rosato R, Senore C, Merletti F, Ciccone G. Hospital factors and patient characteristics in the treatment of colorectal cancer: a population based study. BMC Public Health 2012; 12: 775.
3) Pagano E, Gregori D, Filippini C, Di Cuonzo D, Ruffini E, Zanetti R, Rosso S, Bertetto O, Merletti F, Ciccone G. Impact of initial pattern of care on hospital costs in a cohort of incident lung cancer cases. J Eval Clin Pract 2012; 18: 269-75.
4) Pagano E, Filippini C, Di Cuonzo D, Ruffini E, Zanetti R, Rosso S, Bertetto O, Merletti F, Ciccone G. Factors affecting pattern of care and survival in a population-based cohort of non-small-cell lung cancer incident cases. Cancer Epidemiol 2010; 34: 483-9.
5) Rosato R, Sacerdote C, Pagano E, Di Cuonzo D, Baldi I, Bordon R, Ponti A, Bertetto O, Segnan N, Merletti F, Vineis P, Ciccone G. Appropriateness of early breast cancer management in relation to patient and hospital characteristics: a population based study in Northern Italy. Breast Cancer Res Treat 2009; 117: 349-56.
6) Baldi I, Vicari P, Di Cuonzo D, Zanetti R, Pagano E, Rosato R, Sacerdote C, Segnan N, Merletti F, Ciccone C. A high positive predictive value algorithm using hospital administrative data identified incident cancer cases. J Clin Epidemiol 2008; 61: 373-9
7) Sacerdote C, Pagano E, Ponti A, Rosato R, Senore C, Becattini M, Tomatis M, Mano Mp, Vineis P, Ciccone G. The physicians' view on the utility and impact of oncological guidelines in clinical practice. A survey of Piedmont physicians. Epidemiol Prev 2007; 31: 34-8.
8) Alessi D, Pastore G, Zuccolo L, Mosso Ml, Richiardi L, Pearce N, Magnani C, Merletti F. Analysis of nonresponse in the assessment of health-related quality of life of childhood cancer survivors. Eur J Cancer Prev 2007; 16: 576-80.
9) Alessi D, Dama E, Barr R, Mosso Ml, Maule M, Magnani C, Pastore G, Merletti F. Health-related quality of life of long-term childhood cancer survivors: a population-based study from the Childhood Cancer Registry of Piedmont, Italy. Eur J Cancer 2007; 43: 2545-52.

Presentazioni a convegni:
1) Rosato R, Pagano E, Sacerdote C, Baldi I, Di Cuonzo D, Ponti A, Vineis P, Segnan N, Ciccone G. Utilizzo dei dati correnti per valutazioni del trattamento post-chirurgico del tumore della mammella in Piemonte. XXVII Riunione annuale della Associazione Italiana di Epidemiologia. Bologna, 15-17 Ottobre 2003.
2) Rosato R, Baldi I, Bona C, Bordon R, Di Cuonzo D, Pagano E, Ponti A, Sacerdote C, Segnan N, Vineis P, Ciccone G. L’assistenza alle pazienti affette dal carcinoma della mammella in Piemonte: un sistema di indicatori per la valutazione della qualità sulla base dei dati correnti. XXVIII Riunione annuale dell’Associazione Italiana di Epidemiologia. Torino, 2004.
3) Sacerdote C, Ponti A, Bordon R, Pitarella S, Mano Mp, Vigna Suria A, Baldi I, Di Cuonzo D, Tomatis M, Mura E, Ciccone G, Vineis P, Segnan N. Specializzazione e adesione alle linee guida: studio di popolazione in Piemonte. XXVIII Riunione annuale dell’Associazione Italiana di Epidemiologia. Pisa 2005.